LEKARZ RODZINNY I TY

Cukrzyca jest chorobą społeczną występującą u ok. 5–6% społeczeństwa. Liczba nowych zachorowań zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych, a najbardziej u osób w wieku średnim. Warto się więc zastanowić, kto – w świetle rosnącej liczby chorych – powinien leczyć cukrzycę. Problem dotyczy szczególnie krajów rozwijających się, ale nie tylko. Powagę sytuacji nasila fakt, że tylko 50– 0% przypadków stanowi cukrzyca zdiagnozowana – a reszta (40–50%!) to cukrzyca nierozpoznana, tzw. utajona. Wobec powyższych danych powstaje pytanie, jak obecnie i w przyszłości ma wyglądać leczenie osób już chorych i jak odpowiednio wcześnie rozpoznawać cukrzycę utajoną? Uważa się, że jedynie wspólne działania diabetologów, lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, menedżerów ochrony zdrowia, powszechnych ubezpieczycieli zdrowotnych, rządu i organizacji pozarządowych, dają szansę na zapanowanie nad tą „epidemią XXI wieku”.

Rola lekarza rodzinnego w opiece nad diabetykiem

Rola lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w profilaktyce, rozpoznawaniu i leczeniu cukrzycy była przez wiele lat niedoceniana. Także dziś wielu pacjentów zgłasza się do gabinetu lekarza rodzinnego jedynie z prośbą o skierowanie do diabetologa, a i sami lekarze nie wykazują należytego zainteresowania problemem. Tymczasem diabetolodzy zgodnie twierdzą, że osoby z cukrzycą typu 2 leczone lekami doustnymi nie wymagają opieki poradni diabetologicznej. Dobrze wyedukowany lekarz rodzinny może takich pacjentów leczyć w sposób satysfakcjonujący, a do diabetologa kierować ich w razie wątpliwości (konsultacja specjalisty). Chorzy na cukrzycę typu 1 lub 2 stosujący insulinę powinni znajdować się pod stałą opieką specjalisty diabetologa. Jednak i w tych przypadkach lekarz rodzinny jest w stanie wiele pomóc w okresie poprzedzającym uzyskanie konsultacji u specjalisty. Terminy wizyt w poradniach diabetologicznych nierzadko są bardzo odległe, zaś do lekarza POZ można dostać się znacznie szybciej. Także w kwestii profilaktyki lekarze rodzinni mają duże możliwości, gdyż znając swoich pacjentów mogą rozpoznać osoby z „grupy ryzyka” rozwoju cukrzycy. U nich szczególnie należy kontrolować poziom cukru czy zlecać test obciążenia glukozą w celu wykrycia choroby.
Cukrzyca ma bardzo dynamiczny przebieg. Poziom cukru w organizmie zmienia się stale i wszelkie modyfikacje leczenia wymagają szybkiej kontroli efektu zmian. W praktyce tylko lekarz rodzinny jest w stanie tego dokonać – spotykając się z pacjentem tak często, jak potrzeba. Wprowadzenie zmian w leczeniu diabetyka i wyznaczenie kolejnej wizyty kontrolnej, np. po pół roku – jak ma to miejsce w wielu poradniach diabetologicznych – może powodować trudności w uzyskaniu zadawalających efektów terapii, szczególnie jeśli stosowana jest insulina. Efekty zmiany dawek widoczne są szybko i wymagają pilnej oceny i uzyskania dalszych zaleceń. W takim przypadku pomoc dobrze wyedukowanego lekarza rodzinnego, do którego łatwiej się dostać, może okazać się bardzo istotna.

Rola diabetologa w opiece nad chorym

Specjalista w procesie leczenia pacjenta z cukrzycą odgrywa olbrzymią rolę, wynikającą z jego wiedzy, której często nie ma lekarz rodzinny. Także możliwości specjalistycznej diagnostyki dostępne dla diabetologa, leżą poza zakresem praktyki lekarza POZ. Ponadto specjalistę wspiera w pracy pielęgniarka diabetologiczna, której pomoc w procesie edukacji pacjenta jest niezwykle cenna. Specjalista diabetolog powinien w systemie opieki nad pacjentem z cukrzycą pełnić rolę lekarza konsultanta – który ocenia, diagnozuje i leczy tych chorych, z którymi nie radzi sobie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Diabetolog powinien angażować lekarza rodzinnego w proces leczenia specjalistycznego, podając mu wskazówki co do dalszego postępowania w leczeniu choroby, gdyż ten widuje pacjenta zdecydowanie częściej od specjalisty i na bieżąco może monitorować przebieg terapii. W opisywanym modelu opieki niezbędny jest kontakt lekarza rodzinnego i specjalisty. Ważne zalecenia, informacje mogłyby być przekazywane w formie e-maila czy przez telefon.

Czy dać szansę lekarzowi rodzinnemu?

Nawet jeśli nie mamy jeszcze pełnego zaufania do lekarza POZ, warto dać mu szansę na zbudowanie relacji ułatwiającej proces leczenia. Na studiach lekarze są uczeni, jak nawiązać dobry kontakt z chorym. A umiejętność rozmowy z drugim człowiekiem jest podstawą sukcesu także w wypadku relacji lekarz – pacjent. Dobrze, aby ta relacja była dokładnie symetryczna. Wyobraźmy sobie sytuację, w której chory, wchodząc do gabinetu lekarza POZ, mówi w pierwszych zdaniach, że przyszedł tylko po skierowanie do diabetologa. Tym samym lekarz otrzymuje od pacjenta wyraźny sygnał, że nie oczekuje on jego pomocy medycznej, a jedynie chce uzyskać biurokratyczny dokument niezbędny do dalszego postępowania. W opisanym przypadku większość pacjentów uzyska skierowanie i na tym skończy się pomoc medyczna lekarza rodzinnego. Szanujący się medyk, nawet jeśli jest dobrze przygotowany do leczenia cukrzycy, nie będzie dochodził przyczyny, dla której chory żąda skierowania do specjalisty (może brak zaufania do wiedzy lekarza na temat cukrzycy lub do niego samego). Czas zaoszczędzony na wypisaniu „tylko” skierowania (zamiast np. zebrania wywiadu od pacjenta), wykorzysta na zajęcie się tymi, którzy chcą uzyskać jego pomoc. Którzy  przyszli na wizytę do niego jako do kompetentnego lekarza, a nie jako do niezbędnego ogniwa przewidzianego w NFZ-owskiej biurokracji.

Wizyta z prawdziwego zdarzenia

A jaki będzie scenariusz wizyty, jeśli pacjent, wchodząc do gabinetu, powie lekarzowi, że prosi o pomoc, gdyż ma bardzo wysokie cukry i nie daje sobie z tym rady?
Jestem przekonany, że w tej sytuacji większość lekarzy rodzinnych zaangażuje całą swoją wiedzę i doświadczenie, aby choremu pomóc. Jeśli wizyta zakończy się jedynie wypisaniem skierowania do diabetologa, będzie to sygnał dla pacjenta, że lekarz na cukrzycy się nie zna… Pacjent już po kilku wizytach zorientuje się, czy dany lekarz przestrzega standardów postępowania z chorym na cukrzycę. Wiedza na ten temat nie jest „wiedzą tajemną” i zapewne każdy czytelnik „Diabetyka” doskonale wie, na co lekarz POZ powinien zwrócić uwagę, jakie pytania zadać, jakie zlecić badania dodatkowe.
Zaangażowany lekarz rodzinny na pewno zapyta o kontrolę poziomu glukozy w ostatnim okresie, o wartości ciśnienia tętniczego, o to, czy masa ciała utrzymuje się na stałym poziomie. Obejrzy skórę i stopy w poszukiwaniu niepokojących zmian. Ponadto zleci wykonanie odpowiednich badań laboratoryjnych, jak: oznaczenie poziomu cholesterolu i kreatyniny, badanie moczu ogólne i w kierunku mikroalbuminurii (obecnie niestety tylko w zakresie kompetencji diabetologa). A także badanie hemoglobiny glikowanej. Przypilnuje też, aby wykonano testy w kierunku wykrycia ewentualnych powikłań cukrzycy (przypilnuje, gdyż w obecnym systemie opieki medycznej nie na wszystkie z tych badań może skierować lekarz POZ). Podsumowanie niezbędnych badań wraz z orientacyjnym czasem ich wykonywania zawiera tabela nr 1.
Jest rzeczą oczywistą, że wymienionych powyżej spraw lekarzowi nie uda się  poruszyć –  czy zlecić wszystkich badań – na pierwszej wizycie (brak czasu i odpowiednich środków finansowych). Należy jednak pamiętać, że ma on kontakt ze swoim pacjentem na tyle często, iż poszczególne problemy może rozwiązywać stopniowo, a badania zlecać etapami, zajmując się w trakcie danej wizyty problemem najważniejszym z medycznego punktu widzenia. Sprawy profilaktyki powikłań cukrzycy czy badań kontrolnych mogą być podejmowane podczas kolejnych spotkań.

ARTlecznicatab_v2

Zmiany służące poprawie opieki nad diabetykami

NFZ upatruje szansy na poprawę jakości opieki medycznej w całości, jak i leczenia diabetologicznego w większym zaangażowaniu lekarzy rodzinnych w proces opieki nad pacjentem z cukrzycą. Świadczą o tym wprowadzone zmiany w finansowaniu praktyk lekarskich, polegające na przekazywaniu większych środków finansowych tym lekarzom, którzy w swojej przychodni aktywnie leczą pacjentów chorych na cukrzycę czy niewydolność serca. Ponadto od 1 stycznia 2009 r. do zakresu badań lekarza rodzinnego weszło oznaczenie wartości HbA1c.

Połączenie sił dla dobra pacjentów

Opisany tutaj model opieki nad chorym na cukrzycę nie służy w żadnym przypadku dyskryminowaniu jednej specjalizacji lekarskiej kosztem innej. Rzecz w tym, że tylko wspólne działania lekarzy rodzinnych i specjalistów mogą przynieść pozytywne rezultaty w opiece nad diabetykami. Cukrzyca jest w Polsce chorobą bardzo rozpowszechnioną, ale niestety nie najlepiej leczoną. Należy zatem dążyć do intensyfikacji i optymalizacji terapii. Bardzo wielu chorych nie osiąga docelowych parametrów wyrównania cukrzycy, co skutkuje pogorszeniem stanu zdrowia, wystąpieniem powikłań źle leczonej cukrzycy, a co za tym idzie, znacznym obniżeniem komfortu życia. Poradni specjalistycznych i lekarzy diabetologów wciąż jest zbyt mało, aby mogli objąć stałą opieką wszystkich diabetyków. Wyjściem z tej trudnej dla chorych sytuacji jest odpowiednie zaangażowanie lekarzy rodzinnych, którzy zechcą podnosić swoje kwalifikacje i aktywnie leczyć pacjentów z cukrzycą, przy doraźnym wsparciu lekarzy diabetologów. Obecnie przed lekarzem POZ stoi więcej zadań niż leczenie infekcji, wypisywanie recept i kierowanie poważniej chorych do specjalisty bądź szpitala.
Nie chciałbym, aby czytelnik odczuł rozgoryczenie, że w jego miejscowości czy przychodni opisywanych zmian jeszcze nie widać. Takie zmiany postępują bardzo wolno i trzeba czasu, abyśmy wszyscy mogli odczuć poprawę. Wraz z upływem lat ten system opieki będzie się rozwijał, a w miarę zwiększania się z roku na rok liczby gruntownie wykształconych lekarzy rodzinnych zakres możliwych badań i działań medycznych będzie większy. Zamiast narzekać na niską jakość opieki zdrowotnej w Polsce, lepiej poszukać przychodni i lekarza, który już dziś pracuje zgodnie z opisanymi zasadami, zapewniając chorym opiekę na właściwym poziomie.

dr Paweł Dilis, specjalista medycyny rodzinnej