LECZENIE BEZ INSULINY

Cukrzyca jest chorobą, którą rozpoznaje się u osób w każdym wieku. Obecnie wiemy, że cukrzyca typu 1 („młodzieńcza”) może wystąpić również w wieku dojrzałym, zaś przypadki cukrzycy typu 2 („dorosłych”) obserwujemy także u dzieci. Odpowiednie leczenie będzie zależeć nie tylko od typu choroby, lecz również od wieku pacjenta w chwili jej wykrycia.

Leczenie cukrzycy a wiek pacjenta

U osób w wieku podeszłym terapia nie może być zbyt skomplikowana – pacjent nie będzie w stanie należycie opanować zasad samokontroli, a obsługa pena (wstrzykiwacza) czy glukometru może okazać się zbyt trudna. U takich pacjentów trudna jest też modyfikacja złych nawyków żywieniowych utrwalonych przez długie lata. Zalecenia lekarskie mają na celu zminimalizowanie przyszłych szkód wywołanych chorobą, ale nie mogą nazbyt obniżyć komfortu życia pacjenta lub być wręcz niewykonalne.
W tej grupie diabetyków kontrola glikemii i prawidłowe wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) nie muszą być tak bardzo restrykcyjnie przestrzegane, jak u osób młodych. Powikłania cukrzycy pojawiają się po wielu latach trwania źle leczonej cukrzycy, przebiegającej z wysokimi poziomami glukozy we krwi. Ze względu na podeszły wiek pacjentów, w którym wykryto u nich cukrzycę, ryzyko pojawienia się powikłań nie jest duże.
Powyższe stwierdzenie nie ma nic wspólnego z przepełnioną goryczą opinią niektórych chorych, że starszych nie opłaca się leczyć. Należy pamiętać, że intensywne leczenie cukrzycy połączone z utrzymywaniem glikemii zbliżonej do normy niesie bardzo duże ryzyko wystąpienia hipoglikemii, czyli nadmiernych spadków poziomu glukozy we krwi. Stany hipoglikemiczne mogą doprowadzić do nieodwracalnego uszkodzenia układu nerwowego, mózgu u osób w każdym wieku – a u ludzi w wieku podeszłym są wyjątkowo groźne. Występuje u nich często miażdżyca, zwężenia naczyń utrudniające przepływ krwi do mózgu i innych ważnych struktur organizmu. W takiej sytuacji spadki glikemii poniżej normy są szczególnie niebezpieczne, a często i trudne do uchwycenia. Dlatego bezpieczniejsze jest stężenie glukozy nieco wyższe od tego zalecanego u osób młodych.

Naturalny przebieg choroby

Na łamach „Diabetyka” wielokrotnie pisano o patofizjologii cukrzycy typu 2, jej stopniowym rozwoju i zmianach występujących w organizmie. Na początku prawie zawsze występuje tzw. insulinooporność. Oznacza to, że stężenie insuliny w organizmie jest duże, nawet za duże, ale organizm nie jest w stanie należycie jej wykorzystać, jest więc nieefektywna. Tkanki są oporne na jej przyjmowanie, co zmusza trzustkę do zwiększenia jej produkcji. W miarę upływu lat trzustka zaczyna tracić możliwość stałego zwiększania produkcji insuliny, a ponadto produkcja zaczyna się „opóźniać” w stosunku do bodźca, jakim jest jedzenie (pierwsza faza wyrzutu insuliny jest odsunięta w czasie, a więc mniej efektywna metabolicznie niż dotąd).  U pacjenta obserwuje się wtedy powolny wzrost poziomów glukozy oraz odsetka HbA1c.
Powyższe uwagi są niezbędne dla zrozumienia zasady leczenia cukrzycy typu 2 oraz celowości przepisywania przez lekarzy określonych grup leków.

Rozpoznanie cukrzycy

Do rozpoznania cukrzycy upoważnia lekarza:
Dwukrotne stwierdzenie glikemii przygodnej >200 mg/dl przy występujących typowych objawach klinicznych.
Stwierdzenie glikemii na czczo >= 126 mg/dl
Stwierdzenie glikemii >= 200 w 120 minucie testu doustnego obciążenia glukozą (OGTT)
Wartości glikemii w granicach 140–199 mg/dl w 120 minucie OGTT wskazują na nietolerancję glukozy i skutkują odpowiednim postępowaniem profilaktycznym.

Który lek – kiedy i dla kogo?

Obecnie uważa się, że „lekiem pierwszego rzutu” – czyli takim, od którego należy rozpocząć leczenie, jest metformina. Wpływa ona na zmniejszenie oporności na insulinę, nie pobudza zaś trzustki do wydzielania tego hormonu. Kiedyś uważano, że metforminą należy leczyć głównie osoby otyłe, u których insulinooporność jest szczególnie nasilona.

Obecnie terapię tym preparatem prowadzi się także u osób bez nadwagi. Lek przyjmuje się w trakcie jedzenia, na ogół trzy razy w ciągu dnia w zmiennych dawkach. Metformina jest przeciwwskazana w przypadku niewydolności nerek oraz ciężkiej niewydolności serca. Ponadto przy stosowaniu tego leku należy pamiętać o zakazie picia alkoholu. Przyjmowanie metforminy w połączeniu z nadużywaniem alkoholu może doprowadzić do kwasicy mleczanowej – często kończącej się śmiercią.
Drugą grupą leków są pochodne sulfonylomocznika. Jest to dość różnorodna grupa preparatów o działaniu stymulującym trzustkę do zwiększonego wydzielania insuliny oraz o pewnym, choć niewielkim wpływie  na zmniejszenie insulinooporności (szczególnie nowe preparaty).
Ostatnim lekiem doustnym, podawanym w cukrzycy na etapie leczenia lekami doustnymi jest akarboza. Preparat hamuje wchłanianie wielo- i dwucukrów z przewodu pokarmowego. Jest często dodawany jako trzeci lek u chorych, u których nie udaje się uzyskać odpowiedniej kontroli glikemii, szczególnie przy jego nadmiernych zwyżkach po posiłkach. U wielu chorych powoduje wzdęcia i bóle brzucha. Część tych objawów mija w miarę stosowania leku, lecz czasem trzeba go odstawić z powodu tych niepożądanych działań.
Ostateczna decyzja dotycząca zastosowanego leczenia, wybór najlepszej opcji dla konkretnego pacjenta zawsze należy do lekarza. W niektórych przypadkach cukrzycy typu 2, leczenie tabletkami jest niedozwolone lub niewskazane (kobiety w ciąży, pacjenci po przebytym zawale serca, ciężkie infekcje, kwasica ketonowa, późne powikłania cukrzycy). W powyższych sytuacjach bez względu na rozpoznany typ cukrzycy wdrażana jest insulinoterapia.

W tabeli przedstawiono najpopularniejsze leki doustne zalecane w leczeniu cukrzycy. Celowo pominięto niektóre preparaty sulfonylomocznika, ponieważ nie są obecnie polecane w terapii.

ARTlecznicatab_v1

Leki generyczne – „odtwórcze”

Zanim powstanie lek dostępny w aptece, przez wiele lat prowadzi się szereg badań, poszukując substancji czynnej o określonym działaniu. Następnie testowana jest skuteczność nowego leku, bezpieczeństwo jego stosowania. Po badaniach lek trafia do aptek i do powszechnego użytku w terapii chorób. Badania nad nowym preparatem trwają długo i są bardzo kosztowne. Z tego względu każdy nowy lek jest objęty przez kilka lat ochroną patentową. Wiele firm wie, jak go produkować, ale nie może tego czynić dopóki nie upłynie okres ochronny. W tym czasie firma produkująca oryginalny, własny lek zarabia pieniądze, poniekąd odzyskując środki finansowe wyłożone na jego opracowanie i wprowadzenie na rynek. Po upływie kilku lat okres patentowy mija i każda firma zajmująca się produkcją leków może zacząć produkować i sprzedawać dany preparat jako lek generyczny, odtwórczy. Cena leku jest wtedy kilkakrotnie niższa (w przypadku niektórych leków przeciwcukrzycowych nawet kilkanaście razy niższa). Wielu pacjentów pyta, czy lek generyczny jest równie skuteczny jak oryginalny. Z chemicznego punktu widzenia jest to ta sama substancja, działa więc tak samo.
Pamiętam jednak z mojego dzieciństwa, jak wiele osób kupowało w aptekach polopirynę firmy Bayer, pomimo że jej polski odpowiednik był dużo tańszy (oba preparaty zawierają kwas acetylosalicylowy).
Uważam, że lekarz zawsze powinien poinformować pacjenta o możliwości leczenia danej choroby (niekoniecznie tylko cukrzycy) preparatem odtwórczym, czyli tańszym. Zbyt często obserwuje się w aptece sytuacje, w których pacjenci nie wykupują leków z powodu ich zbyt wysokiej ceny….  Bez względu na to, jakie są opinie dotyczące skuteczności  leków generycznych, lepiej stosować te właśnie leki niż nie przyjmować żadnych i nie leczyć się w ogóle.

Nie tylko farmakoterapia

Poza przyjmowaniem farmaceutyków zaleconych przez lekarza, niezbędna jest codziennie prowadzona przez pacjenta terapia pozafarmakologiczna. To bowiem sam pacjent może doprowadzić do ustąpienia bądź zmniejszenia oporności swego organizmu na insulinę (poprzez codzienną odpowiednią do wieku aktywność fizyczną, redukcję nadmiernej masy ciała).Wahania poziomu glukozy we krwi chory może zmniejszyć poprzez odpowiedni sposób odżywiania się (często jedzone, małe porcje, unikanie potraw o wysokim indeksie glikemicznym).

Jeśli chory będzie rygorystycznie przestrzegał zaleceń dietetycznych, utrzymywał wagę w normie i regularnie podejmował wysiłek fizyczny – efekty leczenia będą bardzo dobre, a zastosowane tabletki skuteczne. W przeciwnym razie nawet włączenie insuliny niewiele pomoże. Badania jednoznacznie pokazują, że właśnie wysiłek fizyczny jest podstawową metodą pozafarmakologicznego leczenia cukrzycy. Regularnie stosowany może zapobiec rozwinięciu się aż 60% przypadków cukrzycy typu 2. W tym miejscu należy wspomnieć o znaczeniu w terapii cukrzycy popularnych ziół i naparów ziołowych stosowanych w celu normalizacji glikemii. W przypadku rozpoznania tej choroby preparaty takie nie są polecane. W leczeniu diabetyka niezbędna jest bowiem systematyczność –trudna do zachowania przy przyjmowaniu tego typu produktów (łatwiej jest połknąć tabletkę niż przygotowywać wywary z ziół). Ponadto ilość substancji czynnej w danej porcji ziół może być różna, zależnie  między innymi od nasłonecznienia w danym roku, miejsca pochodzenia rośliny itp. Standaryzacja ziołowych preparatów także jest bardzo różna, co może prowadzić do rozchwiania kontroli glikemii.
Z obserwacji wynika, że pacjenci stosujący „zioła” często mają niewłaściwą kontrolę poziomu glukozy, a jednocześnie prezentują wyjątkowo gorliwą wiarę w skuteczność takiego leczenia, zarazem odrzucając terapię konwencjonalną. Tymczasem stosowanie preparatów ziołowych może być zasadne jedynie w przypadku nietolerancji glukozy, a więc jeszcze przed rozpoznaniem cukrzycy. Oczywiście zioła i herbatki ziołowe znajdą stosowne miejsce w procesie terapii – po zastosowaniu sprawdzonych metod opóźniania rozwoju cukrzycy, jak redukcja wagi, wzrost aktywności fizycznej, przestrzeganie zaleceń dietetycznych.

Czy włączenie insuliny wyklucza przyjmowanie tabletek?

W przypadku cukrzycy typu 2 insulinę wprowadzamy do leczenia na etapie, gdy wyczerpuje się zdolność trzustki do wzmożonej produkcji tego hormonu (pomijając szczególne przypadki jej wcześniejszego zastosowania). Z patofizjologii choroby wynika, że nadal mamy do czynienia z insulinoopornością. Z tego powodu często stosuje się leczenie insuliną łącznie z metforminą – która ma za zadanie „uwrażliwiać” komórki na działanie insuliny podawanej w zastrzykach. Nie stosuje się w takich przypadkach pochodnych sulfonylomocznika, gdyż działanie tych leków polega głównie na „zmuszaniu” trzustki do zwiększonej produkcji insuliny. Na pewnym etapie zdolności trzustki się wyczerpują i żaden lek nie spowoduje zwiększonej produkcji insuliny, którą w takich przypadkach trzeba podać „z zewnątrz” w zastrzykach. Cukrzyca typu 2 jest chorobą bardzo często wynikającą z wielu lat popełniania błędów w odżywianiu, stylu życia. Jest chorobą metaboliczną, w której należy dążyć do wyrównania zaburzonego metabolizmu. Trzeba starać się o uzyskanie właściwej kontroli glikemii, jak też cholesterolu, poziomu kwasu moczowego, ciśnienia tętniczego krwi.
Wdrożenie leczenia nie powinno się ograniczać do przyjmowania tabletek, ale objąć też tryb życia chorego w postaci zmian w sposobie odżywiania się i aktywności fizycznej. W tym celu chory musi zmienić złe nawyki dietetyczne, a dotychczasowy brak ruchu zastąpić skonsultowanym przez lekarza wysiłkiem fizycznym. Takie postępowanie, choć nie ukrywam trudne do realizacji, stwarza szansę na dobrą kontrolę metaboliczną i dalsze życie pozbawione przykrych niespodzianek.

dr Paweł Dilis, specjalista medycyny rodzinnej