INSULINA W LECZENIU CUKRZYCY TYPU 2

Cukrzyca typu 2, potocznie zwana „cukrzycą dorosłych”, jest chorobą postępującą w miarę upływu czasu i wymagającą stopniowej modyfikacji leczenia. W którymś momencie doustne leki przeciwcukrzycowe przestają działać i konieczne staje się zastosowanie insuliny. Wielu pacjentów obawia się leczenia insuliną. Czy słusznie?
U większości chorych początkowo występuje, spowodowana wieloma czynnikami insulinooporność (oporność na insulinę), przy prawidłowym jej poziomie we krwi. Później na skutek malejącej wrażliwości organizmu na insulinę trzustka zwiększa produkcję i tego hormonu w celu utrzymania właściwego poziomu cukru. Wówczas  insuliny jest  za dużo. W miarę trwania choroby, trzustka przestaje produkować odpowiednie ilości insuliny, gdyż powoli wyczerpują się jej rezerwy czynnościowe (nie może nadążyć za zwiększonym zapotrzebowaniem wygenerowanym przez insulinooporność). Dochodzi do stopniowego spadku poziomu tego hormonu, co przy nadal istniejącej oporności na działanie insuliny doprowadza do podnoszenia się stężenia glukozy we krwi.
Opisana sytuacja jest bardzo niekorzystna dla organizmu pacjenta, przyczynia się do rozwoju powikłań cukrzycy przy zbyt długo utrzymujących się wysokich glikemiach oraz istotnie zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy i chorób serca.

JAK LECZYĆ, CO ROBIĆ?

W leczeniu najważniejszy jest moment wykrycia choroby. W zależności od zaawansowania cukrzycy, lekarz przepisuje leki:

  • zmniejszające oporność na insulinę,
  • zwiększające produkcję hormonu trzustki w organizmie,
  • oba leki jednocześnie,
  • bądź decyduje się na włączenie insuliny.

Poza postępowaniem lekarza, bardzo ważne jest codzienne postępowanie chorego. To on może doprowadzić do ustąpienia lub chociaż zmniejszenia oporności na insulinę (poprzez codzienną odpowiednią do wieku aktywność fizyczną, redukcję nadmiernej masy ciała). Wahania poziomu glukozy we krwi chory może zmniejszyć dzięki odpowiedniemu sposobowi odżywiania (często przyjmowane małe posiłki, unikanie potraw o wysokim indeksie glikemicznym). Istotna jest też odpowiednia współpraca pacjenta z lekarzem prowadzącym oraz zrozumienie przez chorego nieprawidłowych procesów toczących się w jego organizmie. Szczególnie ważne jest regularne stosowanie zaleconych leków, kontrola glikemii oraz uzyskanie i utrzymanie prawidłowych wartości hemoglobiny glikowanej HbA1c.
Wielu pacjentów zbyt lekko podchodzi do cukrzycy typu 2, uważając ją za „łagodną”. Nie mierzy się z chorobą i nie podejmuje szybkich kroków pozwalających na uzyskanie wyrównania metabolicznego. Tymczasem po upływie kilku bądź kilkunastu lat nieleczonej „łagodnej cukrzycy” pojawiają się poważne powikłania, których rozwoju często nie można już cofnąć.

CZY WŁĄCZENIE INSULINY DO LECZENIA JEST KONIECZNE?

Jak już wspomniano, cukrzyca typu 2 jest chorobą postępującą. Początkowo, szczególnie gdy jest wcześnie wykryta, wystarczy przyjmować tabletki. W miarę upływu czasu kontrola glikemii się pogarsza, w związku z czym lekarz zwiększa dawki stosowanych leków bądź dodaje kolejne. Czas, przez jaki możliwe jest leczenie cukrzycy samymi tabletkami, jest różny i zależy od wielu czynników. Jednym z nich jest moment wykrycia choroby. Wcześnie wykryta cukrzyca typu 2, w której uzyskuje się dobrą kontrolę poziomu glukozy, z powodzeniem może być leczona tylko tabletkami przez wiele lat. Jeżeli zaś choroba została wykryta późno, występują powikłania cukrzycowe, a glikemia jest stale wysoka, pomimo regularnego stosowania zaleconych leków – włączenie insuliny do terapii może nastąpić bardzo szybko. Cukrzyca jest chorobą o bardzo indywidualnym przebiegu. Na jej  rozwój i efekty leczenia największy wpływ ma sam chory i jego postępowanie. W dużej mierze od niego zależy ostateczny model leczenia i rodzaj farmakoterapii. Jeśli diabetyk będzie rygorystycznie przestrzegał zaleceń dietetycznych, utrzymywał wagę w normie i regularnie stosował wysiłek fizyczny – efekty leczenia będą dobre, a moment włączenia insuliny odległy.
Badania jednoznacznie mówią,  że właśnie wysiłek fizyczny jest podstawową metodą niefarmakologicznego leczenia cukrzycy. Regularnie stosowany może zapobiec rozwinięciu się aż 60% przypadków cukrzycy typu 2.

CZY WARTO OPÓŹNIAĆ LECZENIE INSULINĄ?

Wielu pacjentów bardzo obawia się włączenia do leczenia insuliny. Często przyjmują maksymalne dawki leków przeciwcukrzycowych z wszystkich grup, a mimo tego kontrola glikemii jest fatalna. Na każdej wizycie u lekarza obiecują wziąć się za siebie, schudnąć, przestrzegać diety itp. Niestety tylko obiecują, bo wyniki pomiarów glikemii wciąż są złe, a nawet się pogarszają. Takie postępowanie nie prowadzi do niczego dobrego. Pacjent skarży się na brak sił, senność, zasychanie w ustach, suchą, swędzącą skórę, łatwe męczenie się. Są to objawy złego wyrównania cukrzycy, które utrudniają codzienne życie, nie mówiąc już o przyszłych następstwach wysokich glikemii. W takich przypadkach ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy jest bardzo duże, a miażdżyca rozwija się w zastraszającym tempie. Chorzy, których w takich sytuacjach udaje się przekonać do stosowania insuliny, po kilku tygodniach odczuwają zadowalającą poprawę – poziom glukozy normuje się, powracają siły, w ustach przestaje już być tak sucho. Nie warto więc – jeśli istnieją ku temu wyraźne przesłanki – odkładać w czasie momentu wprowadzenia do terapii insuliny. Pozwoli to na uniknięcie poważnych powikłań i poprawę komfortu życia.

JAK WYKONAĆ INIEKCJĘ?

Technika podawania insuliny jest bardzo prosta. Ten typowy zastrzyk podskórny nie wymaga od pacjenta żadnych nadzwyczajnych zdolności ani umiejętności. Wystarczy zdobyć kilka podstawowych informacji oraz zobaczyć (najlepiej w czasie szkolenia przez pielęgniarkę), jak należy go wykonać.

Czy dezynfekować skórę przed zastrzykiem?

Wiele osób zadaje to pytanie. Dawne zalecenie, aby miejsce iniekcji przetrzeć wacikiem nasączonym spirytusem, obecnie nie jest już obowiązujące. Miejsce iniekcji nie musi być w żaden szczególny sposób przygotowywane. Dotyczy to oczywiście osób zachowujących podstawowe zasady higieny, myjących codziennie całe ciało. Skóra jest wtedy wystarczająco czysta i używanie specjalnych środków odkażających nie jest konieczne, a wręcz niewskazane. Spirytus może bowiem powodować wysuszenie skóry przy częstym przecieraniu jej powierzchni (szczególnie w przypadku intensywnej insulinoterapii – wielokrotnych w ciągu doby wstrzyknięć).

Ponadto może powodować ból i pieczenie w czasie iniekcji, gdyż jego resztki wraz i igłą przechodzą w głąb skóry.Badania obserwacyjne pokazują, że poziom zakażeń przy prawidłowo wykonywanych iniekcjach jest bliski zera. Jeśli zachodzą wątpliwości co do czystości skóry, najlepszą metodą jest umycie powierzchni skóry zwykłą wodą z mydłem.

Technika podania insuliny

Insulinę podajemy w tkankę podskórną, odpowiednio napinając fałd skórny. Igłę wprowadzamy pod kątem 90º lub u osób szczupłych i dzieci – 45º. Następnie stosując niewielką siłę nacisku, popychamy tłok wstrzykiwacza (pena). Zbyt szybkie podawanie insuliny sprawia niepotrzebny ból.

Należy zwrócić uwagę, aby po wciśnięciu do końca tłoka pena pozostawić igłę w skórze jeszcze przez 5–10 sekund. Zapobiega to wyciekaniu insuliny po wyjęciu igły oraz zapewnia skuteczne podanie całej przewidzianej dawki leku. Na miejsce wkłucia nie należy naklejać plastra czy kłaść gazika, jak to się zwykle robi po pobraniu krwi z żyły lub przy innych zastrzykach.

Co nas może niepokoić?

Jeśli po wkłuciu pojawiła się krew lub iniekcja była wyjątkowo bolesna – miejsce po zastrzyku należy ucisnąć palcem przez około 10–15 sekund. Zapobiegnie to powstaniu siniaka przy przypadkowym uszkodzenia naczynia żylnego w czasie zastrzyku. Co istotne – w takich przypadkach należy dodatkowo skontrolować poziom cukru we krwi, gdyż ta „komplikacja” przy iniekcji mogła zmienić warunki wchłaniania leku.
Jeśli w miejscu zastrzyku wystąpią siniaki, zaczerwienienie lub chory odczuwać będzie nienaturalny ból – powinien skontaktować się ze swoim lekarzem.

Czy można zmniejszyć bolesność iniekcji?

Zastrzyki insuliny w zasadzie nie są bolesne. Ewentualny nadmierny dyskomfort towarzyszący iniekcji można zmniejszyć poprzez: wstrzykiwanie insuliny o temperaturze pokojowej, niestosowanie środków odkażających skórę, unikanie manipulacji igłą znajdującą się w skórze. Ponadto mięśnie w miejscu iniekcji powinny być rozluźnione, a igła odpowiednio ostra.W czasie wykonywania zastrzyku igłę wprowadza się powoli. Gdy pojawia się przy tej czynności ból, igłę należy wycofać i zmienić miejsce podania.

Czy igły należy zmieniać po każdej iniekcji?

Na ten temat jest wiele różniących się zdań. Pen czy strzykawka jest urządzeniem stosowanym indywidualnie, dlatego nie ma potrzeby zmiany igły po każdej iniekcji. Doświadczeni diabetycy zmieniają igłę w sytuacji, gdy się stępi. Po wykonaniu wielu iniekcji – ten moment jest rozpoznawany przez większość chorych.
Propozycje zmieniania igły po każdej iniekcji mijają się z celem i rodzą znaczny dyskomfort w leczeniu intensywnym cukrzycy. Można przyjąć, aby wymieniać igłę co drugi, trzeci dzień – jeśli stosowany jest schemat wielokrotnych wstrzyknięć, i zawsze – co do tego nie ma żadnych wątpliwości – gdy wymienia się wkład z insuliną we wstrzykiwaczu (penie).

Czy insulinę należy przechowywać w lodówce?

Lek przechowujemy w lodówce w temperaturze 2–8ºC, ale dotyczy to tylko zapasu insuliny. Insulinę we wstrzykiwaczu stosowaną aktualnie trzymamy w temperaturze pokojowej. Tak przechowywana nie straci swoich właściwości przez miesiąc, więc nie ma potrzeby  umieszczania wstrzykiwacza z insuliną w lodówce na czas między iniekcjami. Należy też unikać narażenia insuliny na temperatury ekstremalne <2ºC i >30ºC. Nietrudno o nie szczególnie w czasie wakacji lub wyjazdu na narty. W takich sytuacjach należy insulinę odpowiednio zabezpieczyć (zimą trzymać w kieszeni blisko powierzchni naszego ciała, a latem w termosie utrzymującym wewnątrz niższą temperaturę niż temperatura otoczenia).

Czy miejsce iniekcji ma znaczenie?

Zdecydowanie tak. Insulinę podajemy w górną okolicę ramienia, w przednią i boczną powierzchnie uda, w brzuch (poza okolicą 5 cm wokół pępka) oraz w pośladki. Miejsce iniekcji wpływa na to, jak szybko insulina dostanie się do krwiobiegu. Najszybciej wchłania się insulina podana w brzuch, trochę wolniej – w ramiona, dłużej – w uda, a najdłużej – w pośladki. W przypadku nowoczesnych insulin analogowych miejsce podania nie ma zbyt wielkiego znaczenia dla szybkości ich wchłaniania. Miejsca wstrzyknięć należy zmieniać w obrębie danego obszaru (np. w obrębie brzucha). Kolejne wkłucia najlepiej wykonywać w odległości około jednego centymetra od miejsca poprzedniej iniekcji, aby zapobiegać powstawaniu przerostów  (zgrubień tkanki podskórnej, tworzących na zewnątrz widoczne uwypuklenia).

Co się zmienia w wyniku stosowania insuliny?

Zmienia się bardzo dużo. Chory otrzymał skuteczny lek umożliwiający pełną kontrolę cukrzycy, jednak temu pozytywnemu aspektowi leczenia insuliną towarzyszy pewne „ale”. Insulina jest lekiem silnie działającym i wymagającym bardzo precyzyjnego podawania i kontrolowania cukru. Im cukrzyca jest lepiej leczona, tym większe jest ryzyko wystąpienia hipoglikemii – czyli nadmiernego spadku stężenia glukozy we krwi. Objawy nadmiernego obniżenia się glikemii, niedocukrzenia to: uczucie zmęczenia lub osłabienie, pocenie się, uczucie głodu, kołatanie serca, bóle głowy, zawroty głowy, drżenie, niepokój, zaburzenia widzenia, senność. Diabetycy leczeni insuliną, a szczególnie preparatami insulin krótko działających, powinni zawsze mieć przy sobie coś słodkiego (np.: cukier w kostkach, prasowaną glukozę, coca-colę, słodki owoc, sok itp.). W przypadku przeoczenia pierwszych objawów obniżonego poziomu glukozy we krwi (łagodnej hipoglikemii) może rozwinąć się stan zagrażający życiu pacjenta (z utratą świadomości, drgawkami). Zaleca się, aby każda osoba stosująca insulinę nosiła przy sobie informację o chorobie. Dzięki temu ktoś udzielający diabetykowi pomocy będzie wiedział, że przyczyną utraty świadomości nie jest np. upojenie alkoholowe.
Ponadto każdy pacjent z cukrzycą doświadczający „złego samopoczucia” powinien natychmiast oznaczyć glikemię, aby w porę zapobiec jej spadkowi do niebezpiecznych wartości, i aby pomoc osób trzecich nie była potrzebna. Cukrzyca jest chorobą przewlekłą, której na razie nie można wyleczyć, ale można ją skutecznie leczyć. Do osiągnięcia sukcesu niezbędna jest współpraca odpowiednio wyszkolonego personelu medycznego z diabetykiem. Bez zaangażowania i współpracy chorego nigdy nie uda się osiągnąć sukcesu. O cukrzycy pacjent musi pamiętać cały czas. Poniekąd on sam leczy swoją chorobę, a personel medyczny jedynie nadzoruje przebieg terapii, wkraczając w momentach, gdy pacjent sobie nie radzi.
Medyczne zalecenia dotyczące stylu życia, sposobu odżywiania, stosowanego leczenia (włącznie z propozycją zastosowania insuliny) nie służą „gnębieniu” pacjenta, lecz poprawie jego stanu zdrowia (niedopuszczenie do pojawienia się powikłań, zachowanie sprawności do późnego wieku itp.).

dr Paweł Dilis